经导管射频消融治疗室上性心动过速36例 【关键词】 射频消融 【摘要】 目的 总结射频消融(RFCA)治疗36例室上性心动过速的效果。方法 左房室旁道消融二尖瓣室侧，右旁道三尖瓣房侧；房室结双径路通过下位能量递增消融法，改良房室结慢径，房扑采用三尖瓣与下腔静脉之间的峡部行线性消融的方法；房速采用双大头电极顺序法。结果 房室折返性心动过速19例，右侧旁道8例，左侧旁道14例，其中预激综合征合并房颤1例。房室结折返性心动过速13例，房扑3例，房速1例，房扑消融成功2例，1例未成功用胺碘酮后一直维持窦性心律。结论 射频消融治疗室上性心动过速安全、有效、复发率低。 　　【关键词】 射频消融；心动过速 射频消融根治各类心动过速是国内外近15年来研究较多和发展较快的一门技术，随着技术的提高，目前该手术成功率越来越高，并发症越来越低，我院从1997年7月～2005年7月行射频消融（RFCA）治疗室上 ............

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经导管射频消融治疗室上性心动过速36例

【关键词】  射频消融
    【摘要】  目的  总结射频消融(RFCA)治疗36例室上性心动过速的效果。方法  左房室旁道消融二尖瓣室侧，右旁道三尖瓣房侧；房室结双径路通过下位能量递增消融法，改良房室结慢径，房扑采用三尖瓣与下腔静脉之间的峡部行线性消融的方法；房速采用双大头电极顺序法。结果  房室折返性心动过速19例，右侧旁道8例，左侧旁道14例，其中预激综合征合并房颤1例。房室结折返性心动过速13例，房扑3例，房速1例，房扑消融成功2例，1例未成功用胺碘酮后一直维持窦性心律。结论  射频消融治疗室上性心动过速安全、有效、复发率低。
　　【关键词】  射频消融；心动过速
   
    射频消融根治各类心动过速是国内外近15年来研究较多和发展较快的一门技术，随着技术的提高，目前该手术成功率越来越高，并发症越来越低，我院从1997年7月～2005年7月行射频消融（RFCA）治疗室上性心动过速36例，现总结分析如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  本组共36例，男20例，女16例，年龄14～73岁，平均（40±15）岁，＜15岁1例，＞60岁4例。房室折返性心动过速(AVRT)19例，其中预激综合征合并房颤1例，显性预激10例，隐性预激9例。房室结内折返性心动过速(AVNRT)13例，房扑3例，房速1例，所有病例均因反复发作心动过速而同意接受射频消融术。
　　1.2  心电图及食管电生理检查  对于所有患者行体表心电图及食管电生理检查初步定位，除1例食管调搏诊断为AVNRT而心内电生理证实为左室旁道。1例体表ECG考虑为室速，而电生理证实为房扑1∶1下传，其余分型术前、术后基本相符。
　　1.3  标测方法
　　1.3.1  房室结双径路或多径路标测  先经左锁骨下静脉将6F十级导管电极在X线后前位透视下放置冠状窦内即冠状窦电极，经股静脉分别放置希氏束电极和大头消融导管电极，将大头消融导管电极放在希氏束电极下方标测，定位标准为大头电极远端一对电极记录到A及大V波，其间无希氏束电位［1］。
　　1.3.2  房室旁道标测  经股静脉在高位右房、右心室分别放置6F四级导管电极，经左锁骨下静脉放置6F四级冠状窦电极。显性预激在窦性心律下标测，隐性旁道在右室起搏和诱发房室折返心动过速时标测。左侧旁道先用冠状窦电极粗测，然后用大头消融电极经股动脉在左心室侧二尖瓣上细测，由冠状窦电极远端逐步撤导管寻找最短A-V或V-A间期。右侧旁道先根据希氏束及高位右心房电极初步定位后，以希氏束电极为2点，冠状窦口为5点。经股静脉送入大头消融电极2至三尖瓣环后拟钟表做360°顺钟向表测。
　　1.4  消融方法
　　1.4.1  房室结双径路  采用下位法，即大头电极置于希氏束部位（右前位30°），记录到希氏束电位后将大头电极下弯至希氏束电位消失为止，放电时严密观察P-R间期和心率变化，若出现PR间期延长或心率变慢立即停止放电，出现交界性心律时继续放电30～60s。
　　1.4.2  房室旁道  左旁道经股动脉插管放置消融电极至左心室，在冠状窦电极附近由远向近逐点标测，使A≥1/4V，记录到A-V或V-A间期≤30ms，或AV融合，在此靶点放电；右旁道经股静脉插管放置消融电极至右心室或右心房记录最短的A-V或V-A融合，无希氏束电位后放电［2］。
　　1.4.3  房速（AT）、房颤（AF）的处理  对于AT，消融最早心房激动点；对于AF，沿冠状窦口、下腔静脉口和三尖瓣之间行线性消融。
　　1.5  成功标准  显性旁道者有心电图Delta波消失，隐性旁道者右室起搏呈室房分离或室房递减传导，各种刺激不能诱发室上速。房室结双径路者A-H间期无跳跃式延长［3］。
　　1.6  仪器设备  采用华南公司GY-6328 三十二导电生理记录仪和GY-8100 心脏射频消融仪。1.7  随访方法  显性旁路3个月后复查心电图(ECG)判断疗效。对心动过速发作的随访分电话随访和门诊随访，术后3个月电话随访有无发作，有发作者门诊随访进一步治疗。
2  结果
　　2.1  电生理检查结果  19例AVRT中左侧旁路14例，右侧旁道8例，单房道17例，多旁道2例。1例双旁路(一条旁路位于左前游离壁，另1条旁路位于左后游离壁)，另1例为三旁路(一条旁路位于左后游离壁，另一条旁路位于右后游离壁，第三条位于右前游离壁)，旁路分布：左侧游离壁旁路6例，左前间隔旁道3例，左后间隔旁道3例，左侧间隔旁路2例，右侧游离壁旁路6例，右侧间隔部旁路2例。13例AVNRT均为慢-快型(S-F型)，1例AT为右房，3例AF，2例为典型房扑，1例为房间隔缺损修补术后房扑。
　　2.2   消融情况  一次消融即时成功34例，1例房间隔缺损修补术后房扑消融术后，予以心内电复律后成功转复，术后胺碘酮维持窦性心律，未行二次消融，旁路和结内双径路一次消融后1例复发，两次消融后均未见复发，1例AT 消融未成功。
　　2.3  随访结果  1例右侧隐性旁路术后1个月内ECG提示旁路室上速复发，再次消融成功，不复发，1例房扑为房间隔缺损修补术后，术后予以胺碘酮维持口服，维持窦性心律未再复发。2例合并心功能不全者术后3个月心功能恢复正常，消融总成功率94%，有效率97%。
　　2.4  并发症  穿刺血管并发症3例，2例为穿刺局部皮下淤血，观察1周后淤斑已消退，无血肿，1例深静脉栓塞，予以尿激酶溶栓、肝素及华法林抗凝5天后恢复正常。
　　3  讨论
　　3.1  预激综合征伴AVRT  RFCA治疗AVRT已非常成熟，公认对发作频繁的病例可作为首选疗法。对于显性旁道通过“马长生体表心电图定位法”可初步对旁道进行定位，对隐匿性旁道采用心室刺激与心动过速发作时标测，左旁道采用粗标冠状窦、细标大头电极可缩短操作时间。旁道附着处双极心内电图有：标测最早心室激动点(EVA)、最早心房激动点(EAA)、EVA提前于体表心电图δ波、最短或融合A-V/V-A间期、A/V波振幅比、旁道电位等。但后者目前多无需刻意寻找。本组19例旁道患者，EVA提前δ波（26±6.5）ms，最短A-V/V-A间期平均（42±14）ms。平均放电时间为（225±150）s，平均放电能量为（320±7.0）W，平均累计能量为（8980±6352）J。右侧旁道大头电极贴靠困难，稳定性差，所以目前报道消融成功率较左侧差，约90%。1例右侧隐性旁路术后1个月内旁路复发再次消融,我们通过采用大头电极曲成倒U形，倒贴在三尖瓣环房侧，则大大增加了稳定性，保证了消融成功率，本组右侧旁道消融成功率达100%。
　　3.2  RFCA改良房室结  目前多推荐首选消融慢径路，分下位法和后位法。我们采用下位能量递增消融法，既简单快捷又缩短操作时程，同时安全性又高，避免大头电极离HIS束太近而损伤HIS束，造成房室传导阻滞(AVB)。方法：采用15～25W短时间起始逐渐增加，一旦出现加速性交界性心律持续＞2s，则中止放电待窦性心律恢复稳定后重复放电，功率不变，放电时间递增2～5s，直到电生理检查证实改良成功［4］，本组13例采用此法，有2例出现Ⅰ度AVB，以后随访无变化。
　　本组房性心动过速4例，1例因ASD术后房扑，折返环在修补瘢痕周围，同时在三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部行线性消融未获成功，以后口服胺碘酮维持量，随访，维持窦性心律。另2例房扑行Halo电极标测。在三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部行线型消融成功。1例为房速，考虑为右房上部近窦房结处，经消融后1个月复发，患者不愿行二次消融。
　　RFCA治疗各类心动过速是一种成功率高、安全性大、复发率低的根治性手术。对于心脏病患者、老年人、儿童，RFCA同样可取得非常满意的疗效，但对于间隔旁道及房室结双径路，尤其对儿童、年轻患者应严格掌握适应证，以免出现Ⅲ度房室传导阻滞。【参考文献】
　　1  许春萱,邓玉蓬,王五一,等.射频消融治疗3例室性心动过速.中华心血管病杂志,1994,226:228.
　　2  Wu D， Yeh SJ， Wang CC, et al. A aimple technique for selectrive radiofrequency ablation of the slow pathway in atrioventricalar node reentrant tachgcardie. Pacc, 1993,21：1521-1532.
　　3  胡大一,马长生.心律失常射频消融图谱.北京:中国医药科技出版社,1994，440-536.
　　4  马长生,盖鲁粤.介入心脏病学.北京:人民卫生出版社,1998，720-728